Патология гемостаза: три основные формы нарушения процесса свер­тывания крови, коагулопатия, тромбоцитопатия

Принято различать три основные формы нарушения процесса свер­тывания крови:

– гипокоагуляции,
– гиперкоагуляции,
– дискоагуляции.

Во всех этих случаях имеет место патология системного характера, а не спорадические локальные деструктивные процессы. Гипокоагуляция проявляются кровоточивостью (геморрагиями) различной степени выраженности. В зависимости от преобладающего механизма в развитии кровоточивости их принято подразделять на:

– коагулопатии,
– тромбоцитопении,
– тромбоцитопатии,
– вазопатии.

Коагулопатии связаны с нарушением вторичного гемостаза и могут проявляться гематомным типом кровоточивости, который характерен только для нарушений внутреннего механизма образования протромби-назы. При этом значительные кровоизлияния происходят преимуще­ственно в суставы, мышцы, подкожную клетчатку, то есть в местах более подверженных травматизации. Врожденные коагулопатии связаны с дефицитом или полным отсутствием ряда плазменных факторов свер­тывания крови, а также компонентов калликреинкининовой системы.

Наиболее характерным заболеванием из данной группы коагулопатии является гемофилия. Это наследственное заболевание, передающееся по материнской линии к сыновьям, развивается вследствие дефицита одно­го из плазменных факторов: VIII (гемофилия А — 85-90%); IX (гемо­филия В— 10-15%); XI (гемофилия С — до 1%). Наиболее выражен­ная кровоточивость отмечается при гемофилиях А и В. Лечение гематом при гемофилии зависит от ее типа и проводится в специализированном отделении.

Гемофилия типа С проявляется серьезными кровотечениями только в экстремальных ситуациях — при обширных травмах, хирургических операциях.
Врожденные коагулопатии могут проявляться также смешанным петехиально-гематомным типом кровоточивости. В этом случае преоб­ладают петехиально-пятнистые кровоизлияния и кровотечения маточ­ные, из слизистых оболочек, а гемартрозы практически не встречаются. Наблюдаются при болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, тяжелых фор­мах дефицита факторов II, V, VII, X, XIII.

До 80% всех коагулопатии, затрагивающих внутренний механизм процесса гемостаза, развиваются на фоне недостаточности VIII фак­тора. Фактор VIII — антигемофильный глобулин А, или плазменный тромбопластический фактор А. Относится к гликопротеидам и, в отличии от других плазменных факторов (кроме фактора V), не обладает ферментативной активностью. Он усиливает ферментную ак­тивность других плазменных факторов гемостаза.

Синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках. Молекулярная масса составляет около 1, 12-4, 5*10 6. Быстро инактивируется при комнатной температуре, стабилен нес­колько часов при — 4 °С и несколько недель при — 20 °С. Не адсорби­руется на сульфате бария и гидроокиси алюминия. Это используют для отделения фактора VIII от факторов II, VII, IX, X. В крови VIII фактор циркулирует в виде комплекса из трех субъединиц: VIIIk (коагулирую­щая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер), VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ).

VIII-фВ является основным марке­ром фактора VIII, регулирует синтез коагулянтной части антигемофильного глобулина — VIIIk и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемо­стазе. Стимулирует гемостатическую функцию тромбоцитов. Гемофилия А развивается при недостаточности субъединицы VIII к (полное отсут­ствие в крови у 90% больных — гемофилия А- или функциональная не­полноценность, что отмечается у 10% больных — гемофилия А+). Коли­чество субъединицы VIII-фВ при гемофилии находится в пределах нор­мы.

У страдающих болезнью Виллебранда снижена активность двух субъединиц: VIII-фВ и VIIIk. Этим обусловлена разница в клинических формах геморрагии: гематомная форма возникает у больных гемофилией, а петехеально-гематомная — при болезни Виллебранда. Время кровоте­чения остается в норме у больных гемофилией, но удлиняется у страда­ющих болезнью Виллебранда и при этом отмечается также функциональ­ная неполноценность тромбоцитов (снижена способность к агрегации и адгезии). Концентрация фактора VIII повышается после спленэктомии.

Коагулопатии приобретенного характера могут быть связаны, в час­тности, с гиперактивацией противосвертывающей системы крови. На­пример, спонтанные кровотечения сопровождают патологические про­цессы в легких, поджелудочной железе, матке. Клетки этих органов особенно богаты лизосомальными протеазами и при их воспалительных поражениях, когда нарушается нормальная проницаемость клеточных мембран, протеазы поступают в большом ко­личестве в кровь. Это вызывает гиперактивацию плазминогена. Обра­зующийся плазмин расщепляет не только фибрин, но и фибриноген.

Продукты их расщепления, в свою очередь блокируют тромбин, чем ингибируют прокоагулянтное звено и усиливают кровотечение. Кровоточивость при тромбоцитарных нарушениях носит петехиально-пятнистый тип в кожных покровах. Отмечаются десневые, носовые и маточные кровотечения. Аналогичный тип кровоточивости может на­блюдаться и при дефиците фибриногена и легких формах дефицита факторов II, V, VII, X.

Вазопатии (поражения сосудистой стенки) проявляются особым ти­пом кровоточивости на фоне воспаленной, отечной, гиперемированной поверхности кожи, либо телеангиэктазами — различимой на коже рас­ширенной капиллярной сетью. При лабораторном исследовании гемостаза в случае гипокоагуляции определяется характерная картина недостаточности прокоагулянтного звена, которая нередко сопровождается гиперактивацией антикоагулянтной системы.