Организационные, правовые и этические аспекты клеточной терапии

Клеточные препараты имеют ряд уникальных особенностей, что определяет специфические требования к их созданию и конт­ролю качества:

– клеточные препараты не могут быть стерилизова­ны в целях удаления микроорганизмов и вирусов;
– невозможно избежать присутствия в клеточном препарате материалов, используемых в процессе его приготовления;
– хранение многих клеточных препаратов невоз­можно без снижения их качества;
– большинство клеточных препаратов готовят инди­видуально для каждого пациента, и их объем не­редко не превышает одной дозы;
– применение клеточных препаратов часто носит безотлагательный характер.

Эти особенности клеточной терапии обусловливают жесткие требования, предъявляемые к оборудованию, применяемому для про­изводства клеточных препаратов, организации техноло­гического процесса и качеству используемых материа­лов. Вследствие фактической невозможности очистки препарата, не допустимо отступление от норм, гаранти­рующих биологическую безопасность препарата.

Целесообразно разделение клеточных препаратов на:

– препараты, подвергшиеся минимальным влияниям
– препараты, претерпевшие более значительным манипуляциям.

К первой категории клеточных препаратов относится донорский материал, обработка которого ограничивается забором, разделением и криоконсервацией в закрытых системах без контакта с внешней средой. Примерами могут слу­жить давно применяемые препараты крови, костного мозга и стволовых клеток периферической крови.

Усло­вия, необходимые для предотвращения бактериального заражения минимально манипулированных клеточных препаратов и сохранения их функциональности, а также требования к тестированию доноров на инфекционные заболевания, нашли отражение в кодексе GTP (Good Tissue Practice). В основном, они соответствуют уже существующим в России требованиям к забору, обработке и хранению препаратов крови и костного мозга.

Новые методы создания клеточных препаратов час­то включают длительное культивирование, селекцию, активацию и генетическую модификацию клеток.
Изго­товление подобных препаратов требует особых техноло­гических условий, прежде всего в связи с высоким рис­ком бактериальной и грибковой контаминации. Следует подчеркнуть, что в России пока не существует единых требований к организации их производства.

Совокупность основных условий, необходимых для создания безопасных, чистых и активных клеточных препаратов с воспроизводимыми характеристиками, сходна с требованиями, предъявляемыми к производс­тву других лекарственных препаратов. Она носит назва­ние GMP (Good Manufacturing Practice). GMP требует большего, в сравнении с GTP, уровня контроля техноло­гического процесса и свойств препарата. Ниже приведе­ны основные положения GTP и GMP, имеющие значение для организации производства клеточных препаратов.

Правовая база изготовления и применения клеточ­ных препаратов в России нуждается в доработке. В на­стоящее время «новые клеточные технологии» являют­ся видом деятельности, подлежащим лицензированию. Однако отсутствует четкое определение того, изготовле­ние каких видов клеточных препаратов попадает в эту категорию. Кроме того, не вполне ясно сформулированы требования, предъявляемые к лаборатории-производителю. Целесообразно создание системы оценки риска применения клеточного препарата, основанной на вы­явлении факторов риска в процессе его производства и применения.

Степень риска могла бы служить основ­ным ориентиром для лицензирующих органов при вынесении решения о требованиях, предъявляемых к ор­ганизации производства, а также к контролю качества и безопасности препарата. Организации, которые занимаются исследованием и клиническим применением стволовых клеток должны иметь медицинскую лицензию. Только мед лицензия должна давать право компании утверждать о своих серьезных намерениях как на рынке услуг, так в научных кругах.

Следующие факторы риска должны приниматься во внимание:

– вероятность заражения или изменения свойств клеточного препарата при осуществлении технологического процесса (продолжительность культивирования, контакт с внешней средой или материалами, иммуномагнитная сепарация, ком­бинирование клеточного препарата с неклеточны­ми компонентами и т. д.);
– предсказуемое поведение продукта после его вве­дения пациенту (применение препарата в целях, соответствующих его основной естественной фун­кции, или для других целей, а также изученность компонентов препарата in vitro и in vivo);
– характер клинического эффекта (системный или локальный эффект, возможность передозировки);
– вероятность побочного действия препарата (токси­ческого, тератогенного).

При минимальном риске применения препарата целесообразно предъявлять к нему требования анало­гичные таковым для компонентов крови или костного мозга. В случае же наличия большого числа факторов риска необходимо требовать соблюдения всех основных правил GTP, GMP и GCP (Good Clinical Practice) при про­изводстве и применении клеточных препаратов. Тем не менее, не следует забывать, что большинство клеточ­ных препаратов изготавливаются на индивидуальной основе из заведомо неоднородного донорского материа­ла. Вследствие этого, лицензирующим органам следует проявлять гибкость, поскольку выполнение всех требо­ваний, предъявляемых к производителям фармацевти­ческих препаратов, сделает работу в области клеточной терапии невозможной.

Что касается коммерческого ис­пользования клеточных препаратов, то целесообразным представляется подход, принятый в США, где те клеточ­ные препараты, применение которых влечет за собой вы­сокий риск развития осложнений и побочных эффектов, обязаны получить одобрение контролирующих органов по тому же механизму, что и биопрепараты.

В силу новизны многих методов клеточной терапии, их применение носит, как правило, экспериментальный характер, а заключения об их эффективности являются, в лучшем случае, предварительными. Поэтому чрезвы­чайно важна корректная организация клинических ис­следований клеточных препаратов.
Только проведение полноценных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний может дать окончатель­ный ответ об эффективности клеточной терапии при том или ином заболевании.

Решающим моментом в опреде­лении эффективности метода должно стать длительное клиническое наблюдение за пациентом после использо­вания клеточного препарата, и применение современ­ных методов обнаружения и оценки функциональной активности клеток, введенных в патологический очаг. Следует отметить, что получение воспроизводимых ре­зультатов в подобных исследованиях возможно лишь при использовании препаратов, произведенных по про­токолам, максимально стандартизованным в соответс­твии с требованиями GMP. Более того, эти результаты будут иметь научное значение лишь при определении фено- и генотипической характеристики используемых клеток в соответствии со стандартами, принятыми в сов­ременной международной научной практике.

Новизна многих методов клеточной терапии определяет также и некоторые этические аспекты их использования. До получения окончательных результатов клинических испытаний препарата и его сертификации применение препарата возможно лишь в рамках научно-исследовательской работы медицинского учреждения.

Врач обязан информировать пациента об экспериментальном характе­ре применяемой методики и возможных ее осложнениях, что должно найти отражение в подписываемом пациен­том информированном согласии. Применение препарата должно быть одобрено этическим комитетом медицин­ского учреждения. В целом же деятельность врачей, ис­пользующих клеточные препараты, как и любая другая клиническая деятельность, должна соответствовать тре­бованиям кодекса GCP. Эти требования определяют эти­ческие и научные стандарты проведения клинических испытаний, гарантируют их достоверность и защищают права участвующих в них пациентов.