Бронхиальная гиперреактивность или гиперреактивность бронхов

Бронхиальная гиперреактивность или гиперреактивность бронхов (или бронхиальный гиперответ) определяется как способность бронхов реагировать на слабые воздействия избыточным сокращением бронхов. Это является характерной осо­бенностью бронхиальной астмы и может быть обу­словлено:

• аллергическими реакциями типа I (немедленного типа)
• некоторыми медиаторами, такими как фактор ак­тивации тромбоцитов
• холинэргическими средствами
• вдыханием раздражающих соединений (например, табачного дыма)
• бронхиальными инфекциями.

Неспецифическая бронхиальная провокация

Метод неспецифической бронхиальной провокации дает возможность обнаружить бронхи­альную гиперреактивность. Он включает в себя не­сколько методов.
Фармакологическая провокация. Этот метод наи­более стандартизирован. Обычно используют парасимпатомиметики (ацетилхолин, карбахол, метахо- лин), другие возможные медиаторы, такие как гистамин и фактор активации тромбоцитов, а также гипертонические и гипото­нические растворы и неспецифические раздражите­ли.

Некоторые лаборатории по исследованию функ­ций дыхания предпочитают использовать метахолин из-за его хорошей переносимости. Провоциру­ющий агент применяют в виде аэрозоля, который пациент вдыхает через пластиковую камеру. Концент­рацию вещества в аэрозоле постепенно повышают. Тестирование прекращают, если будет зафиксировано сильное затруднение дыхания или при достижении максимальной концентрации тестируемого вещества.

Физическая провокация. Пациент подвергается воздействию холодного воздуха, гипервентиляции или активной физической нагрузке (велотренажер, бег вверх по лестнице). Естественно, такие методы менее чувствительны и воспроизводимы, чем фар­макологические тесты. Чаще всего они применяются в случае, если по данным анамнеза имеет место ас­тма физического усилия.

Оценка бронхиальной обструкции

С целью оценки результатов бронхиальной провока­ции используются различные методы измерения функций легких. Плетизмография всего тела. С помощью этой процедуры можно определять состояние дыхатель­ной функции в покое.

Пациента помещают в герме­тичную камеру объемом ~1 м3, где каждое дыха­тельное движение человека приводит к изменению давления в камере. Одновременно включают пневмотахограф, который измеряет поток воздуха при дыхании. Пациент дышит через специальную труб­ку, в которой с помощью встроенной мембраны со­здается определенное сопротивления.

Изменение давления на мембране (ДРху) прямо пропорцио­нально потоку воздуха, что позволяет измерять этот параметр. В дальнейшем полученные данные представляют в виде кривой давление — поток. Чем более высокое давление требуется для изменения потока воздуха, тем выше специфическое сопроти­вление дыхательных путей (SRaw) и тем более плоской выглядит кривая. По уменьшению угла β можно судить о повышении сопротивления ды­хательных путей.

Спирометрия. Методом спирометрии измеряют объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ-1) — по­ток воздуха, проходящий через пневмотахограф в первую секунду максимального выдоха после макси­мального вдоха. Чем сильнее сжатие бронхов, тем ниже показатель ОФВ-1. По сравнению с плетизмо­графией результаты этого метода сильнее зависят от прилагаемого пациентом усилия.

Обычно в случае применения метахолина данные плетизмографии всего тела свидетельствуют о повышении специфического сопротивления дыхатель­ных путей, в то время как по результатам спирометрии ОФВ-1 снижено. Однако если пациенту дадут подышать бета-2-симпатомиметиком (например, сальбутамолом, который расширяет бронхи), бронхоспазм будет снят и оба показателя вернутся к норме.

Не смотря на то, что врачи всего мира руководствуются международными стандартами, возникают определенные проблемы в понимании медицинской документации. Поэтому правильный медицинский перевод перед выездом за рубеж для лечения бронхиальной астмы значительно упростит понимание медицинских работников о проведенном лечении и обследованиях.

Анализ результатов неспецифической провокации

Тест неспецифической провокации считается положительным в случае, когда спе­цифическое сопротивление дыхательных путей (SRaw) возрастает на 100%, достигая по абсолют­ной величине не менее 2 кПа • с, или же когда объем форсированного выдоха (ОФВ-1) падает на 20%. Та­ким образом, для каждого пациента можно вычис­лить дозу метахолина, которая вызывает определен­ную степень сужения бронхов. Для этого чаще всего используют график.

Суммарная доза метахо­лина ниже 0, 5 мг доказывает наличие бронхиальной гиперреактивности, дозы в интервале 0, 5-0, 7 мг — пограничная ситуация. Если необходима доза 0, 7 мг или выше, у пациента отсутствует бронхиальная ги­перреактивность.

Провокация гиперреактивности бронхов аллергенами

В отличие от тестов на неспецифическую реактивность бронхов, примером которой является бронхиальная гиперреак­тивность, тесты специфической провокации разработа­ны для идентификации клинически значимых аллерге­нов – тех, которые непосредственно вызывают аллергию. Эти методы используются, когда аллерген известен, но не ясен его вклад в развитие реакции ги­перчувствительности немедленного типа и возможность избежать аллергического ответа.

Так как аллергическая провока­ция не безопасный тест, способный вызвать тяжелую астму или даже анафилаксию, его проведение возмож­но только при высокой вероятности получения необхо­димой терапевтической информации. При этом необ­ходимо также воздерживаться от приема лекарств, которые могут повлиять на результат реакции (кортикостероиды, бронходилататоры и т.), и учесть воз­можность реанимационной помощи на месте проведе­ния теста. Тест противопоказан в случае временной или необратимой обструкции дыхательных путей или во время приема β-блокаторов.

Проведение теста. Пациенту дают вдыхать очищенный антиген одного типа, постепенно уве­личивая концентрацию от 1: 1000, 1: 100 и до 1: 10. Процедуру проводят в закрытой комнате в услови­ях нагнетательной вентиляции, что исключает воз­можность неспецифического сжатия дыхательных путей из-за загрязнения воздухом извне.

Перед на­чалом процедуры тестирования исследуют дыха­тельные функции пациента методами плетизмогра­фии всего тела и спирометрии. Для этого дают вдохнуть смесь физиологического рас­твора и через 10 минут измеряют легочную функцию (для исключения неспецифических реакций). Пос­ле этого пациент вдыхает приготовленный антиген, концентрацию которого постепенно увеличивают. Легочную функцию контролируют через 10 минут по­сле каждой пробы. Как только SRaw и (или) ОФВ1 начнут достоверно изменяться, воздействие аллер­гена останавливают. Далее в течение 6 часов каж­дый час измеряют легочную функцию, чтобы оце­нить отсроченные реакции. Если у пациента выявляются ожидаемые симптомы, сокращение бронхов можно остановить применением бета-2-симпатомиметиков (например, сальбутамола – расширяет бронхи).

Оценка результатов тестирования. Возникно­вение реакции гиперчувствительности немедленно­го типа в легких характеризуется развитием бронхоспазма в результате вдыхания аллергена, который достигает максимальной силы примерно через 10 минут после ингаляции. Показательными являются те же параметры SRaw и ОФВ1, что и при оценке неспецифического ответа.

У 10-20% пациентов через 2-8 часов развивается повторный эпи­зод бронхоспазма (отсроченный ответ). Учитывая этот факт, все пациенты должны оставаться под на­блюдением в течение 8 часов. В редких случаях такая отсроченная реакция может развиться даже при от­сутствии немедленного ответа. Если были выявле­ны реакции как немедленного, так и замедленного типа, то говорят о двойственной реакции, которая часто ассоциирована с тяжелой формой астмы.