Бронхиальная гиперреактивность или гиперреактивность бронхов
Бронхиальная гиперреактивность или гиперреактивность бронхов (или бронхиальный гиперответ) определяется как способность бронхов реагировать на слабые воздействия избыточным сокращением бронхов. Это является характерной особенностью бронхиальной астмы и может быть обусловлено:
- аллергическими реакциями типа I (немедленного типа)
- некоторыми медиаторами, такими как фактор активации тромбоцитов
- холинэргическими средствами
- вдыханием раздражающих соединений (например, табачного дыма)
- бронхиальными инфекциями.
Неспецифическая бронхиальная провокация 
Метод неспецифической бронхиальной провокации дает возможность обнаружить бронхиальную гиперреактивность. Он включает в себя несколько методов.
Фармакологическая провокация. Этот метод наиболее стандартизирован. Обычно используют парасимпатомиметики (ацетилхолин, карбахол, метахо- лин), другие возможные медиаторы, такие как гистамин и фактор активации тромбоцитов, а также гипертонические и гипотонические растворы и неспецифические раздражители.
Некоторые лаборатории по исследованию функций дыхания предпочитают использовать метахолин из-за его хорошей переносимости. Провоцирующий агент применяют в виде аэрозоля, который пациент вдыхает через пластиковую камеру. Концентрацию вещества в аэрозоле постепенно повышают. Тестирование прекращают, если будет зафиксировано сильное затруднение дыхания или при достижении максимальной концентрации тестируемого вещества.
Физическая провокация. Пациент подвергается воздействию холодного воздуха, гипервентиляции или активной физической нагрузке (велотренажер, бег вверх по лестнице). Естественно, такие методы менее чувствительны и воспроизводимы, чем фармакологические тесты. Чаще всего они применяются в случае, если по данным анамнеза имеет место астма физического усилия.
Оценка бронхиальной обструкции
С целью оценки результатов бронхиальной провокации используются различные методы измерения функций легких. Плетизмография всего тела. С помощью этой процедуры можно определять состояние дыхательной функции в покое.
Пациента помещают в герметичную камеру объемом ~1 м3, где каждое дыхательное движение человека приводит к изменению давления в камере. Одновременно включают пневмотахограф, который измеряет поток воздуха при дыхании. Пациент дышит через специальную трубку, в которой с помощью встроенной мембраны создается определенное сопротивления.
Изменение давления на мембране (ДРху) прямо пропорционально потоку воздуха, что позволяет измерять этот параметр. В дальнейшем полученные данные представляют в виде кривой давление — поток. Чем более высокое давление требуется для изменения потока воздуха, тем выше специфическое сопротивление дыхательных путей (SRaw) и тем более плоской выглядит кривая. По уменьшению угла β можно судить о повышении сопротивления дыхательных путей.
Спирометрия. Методом спирометрии измеряют объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ-1) — поток воздуха, проходящий через пневмотахограф в первую секунду максимального выдоха после максимального вдоха. Чем сильнее сжатие бронхов, тем ниже показатель ОФВ-1. По сравнению с плетизмографией результаты этого метода сильнее зависят от прилагаемого пациентом усилия.
Обычно в случае применения метахолина данные плетизмографии всего тела свидетельствуют о повышении специфического сопротивления дыхательных путей, в то время как по результатам спирометрии ОФВ-1 снижено. Однако если пациенту дадут подышать бета-2-симпатомиметиком (например, сальбутамолом, который расширяет бронхи), бронхоспазм будет снят и оба показателя вернутся к норме.
Не смотря на то, что врачи всего мира руководствуются международными стандартами, возникают определенные проблемы в понимании медицинской документации. Поэтому правильный медицинский перевод перед выездом за рубеж для лечения бронхиальной астмы значительно упростит понимание медицинских работников о проведенном лечении и обследованиях.
Анализ результатов неспецифической провокации
Тест неспецифической провокации считается положительным в случае, когда специфическое сопротивление дыхательных путей (SRaw) возрастает на 100%, достигая по абсолютной величине не менее 2 кПа • с, или же когда объем форсированного выдоха (ОФВ-1) падает на 20%. Таким образом, для каждого пациента можно вычислить дозу метахолина, которая вызывает определенную степень сужения бронхов. Для этого чаще всего используют график.
Суммарная доза метахолина ниже 0, 5 мг доказывает наличие бронхиальной гиперреактивности, дозы в интервале 0, 5-0, 7 мг — пограничная ситуация. Если необходима доза 0, 7 мг или выше, у пациента отсутствует бронхиальная гиперреактивность.
Провокация гиперреактивности бронхов аллергенами
В отличие от тестов на неспецифическую реактивность бронхов, примером которой является бронхиальная гиперреактивность, тесты специфической провокации разработаны для идентификации клинически значимых аллергенов – тех, которые непосредственно вызывают аллергию. Эти методы используются, когда аллерген известен, но не ясен его вклад в развитие реакции гиперчувствительности немедленного типа и возможность избежать аллергического ответа.
Так как аллергическая провокация не безопасный тест, способный вызвать тяжелую астму или даже анафилаксию, его проведение возможно только при высокой вероятности получения необходимой терапевтической информации. При этом необходимо также воздерживаться от приема лекарств, которые могут повлиять на результат реакции (кортикостероиды, бронходилататоры и т.), и учесть возможность реанимационной помощи на месте проведения теста. Тест противопоказан в случае временной или необратимой обструкции дыхательных путей или во время приема β-блокаторов.
Проведение теста. Пациенту дают вдыхать очищенный антиген одного типа, постепенно увеличивая концентрацию от 1: 1000, 1: 100 и до 1: 10. Процедуру проводят в закрытой комнате в условиях нагнетательной вентиляции, что исключает возможность неспецифического сжатия дыхательных путей из-за загрязнения воздухом извне.
Перед началом процедуры тестирования исследуют дыхательные функции пациента методами плетизмографии всего тела и спирометрии. Для этого дают вдохнуть смесь физиологического раствора и через 10 минут измеряют легочную функцию (для исключения неспецифических реакций). После этого пациент вдыхает приготовленный антиген, концентрацию которого постепенно увеличивают. Легочную функцию контролируют через 10 минут после каждой пробы. Как только SRaw и (или) ОФВ1 начнут достоверно изменяться, воздействие аллергена останавливают. Далее в течение 6 часов каждый час измеряют легочную функцию, чтобы оценить отсроченные реакции. Если у пациента выявляются ожидаемые симптомы, сокращение бронхов можно остановить применением бета-2-симпатомиметиков (например, сальбутамола – расширяет бронхи).
Оценка результатов тестирования. Возникновение реакции гиперчувствительности немедленного типа в легких характеризуется развитием бронхоспазма в результате вдыхания аллергена, который достигает максимальной силы примерно через 10 минут после ингаляции. Показательными являются те же параметры SRaw и ОФВ1, что и при оценке неспецифического ответа.
У 10-20% пациентов через 2-8 часов развивается повторный эпизод бронхоспазма (отсроченный ответ). Учитывая этот факт, все пациенты должны оставаться под наблюдением в течение 8 часов. В редких случаях такая отсроченная реакция может развиться даже при отсутствии немедленного ответа. Если были выявлены реакции как немедленного, так и замедленного типа, то говорят о двойственной реакции, которая часто ассоциирована с тяжелой формой астмы.